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薬剤の誤投与で生後3カ月の乳児が重い呼吸障害 自発呼吸ができなくなり10カ月後に死亡 担当した医師を減給処分に 静脈内に投与すべき抗がん剤を髄腔内に使用 背景にはヒューマンエラー

静岡県立こども病院

急性白血病で入院にしている生後3カ月の乳児に誤った薬剤を投与し、重篤な呼吸障害を負わせたとして、静岡県立病院機構は5月8日、県立こども病院の男性医師を減給とする懲戒処分を行いました。乳児は10カ月後に死亡しています。

減給の懲戒処分を受けたのは静岡県立こども病院の男性医師(49)で、2021年1月、急性白血病で入院していた生後3カ月の乳児に、静脈内へ投与すべき抗がん剤を脊髄付近にある髄腔内に使用しました。

誤投与により乳児は自発呼吸ができなくなり、10カ月後に死亡しています。

こども病院は2022年2月に再発防止策を公表する中で、今回の事案が起きた要因について、内科系病棟では髄腔内投与予定薬以外は処置室に持ち込まないことがルール化されていたものの、抗がん剤治療の頻度が少ない集中治療室で処置が行われたため、静脈内投与役が持ち込まれたこと、さらに薬剤を受け渡す際に医師と看護師の間で適切な確認が行われなかったことの2点を挙げています。

男性医師は2025年12月に業務上過失致傷罪で略式起訴され、その後、罰金50万円の略式命令を受け、すでに納付を済ませていますが、県立病院機構は5月8日、男性医師を減給とする懲戒処分を行ったほか、当時の院長と診療部長を文書での厳重注意としました。

県立病院機構の坂本喜三郎 理事長は「今回の事案は医療に携わる者として、あってはならない重大な事案であり、当機構としても重く受け止めています。関係の皆さまには改めてお詫び申し上げるとともに、患者に安全・安心な医療を提供できるよう、再発の防止に向け職員一丸となって取り組んでいきます」とコメントしています。

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